1024×768
1. Uwagi wstępne
Opłaty za świadczenia zdrowotne udzielane przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej to jeden z kluczowych problemów systemu opieki zdrowotnej. Jakie rodzaje opłat za świadczenia zdrowotne i w jakich sytuacjach mogą pobierać samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej? Czy i jakie różnice w zakresie dopuszczalności pobierania opłat za udzielone świadczenia zdrowotne zachodzą między samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej a podmiotami leczniczymi będącymi przedsiębiorcami?
Jak podstawy ustalania opłat za udzielane świadczenia zdrowotne określone zostały w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej?1 Jakie opłaty objęte są zakresem pojęcia „opłat za świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych”? Czy w świetle ustawy o działalności leczniczej dopuszczalne jest, aby opłaty za świadczenia zdrowotne mógł pobierać podmiot leczniczy będący kontrahentem zawartej z NFZ umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej?
2. „Opłaty za świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych” jako pojęcie zbiorcze
Pojęcie „opłaty za świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych” to pojęcie występujące w art. 24 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Ze środków innych niż publiczne mogą być opłacane świadczenia zdrowotne udzielane w systemie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jak też udzielone poza systemem tej ustawy. Z tego względu pojęcie „opłaty za świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych” jest pojęciem zbiorczym i obejmuje świadczenia zdrowotne mające różne podstawy normatywne i różny charakter prawny.2
Czy zakres pojęcia „opłaty za świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych” jest inny w odniesieniu do samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej niż w odniesieniu do podmiotów leczniczych będących przedsiębiorcami? Jeżeli występują różnice, to jakie mają podstawy prawne i jakich świadczeń zdrowotnych dotyczą?
3. Opłaty za świadczenia zdrowotne mające podstawę w art. 44 ustawy o działalności leczniczej
Według art. 44 ustawy o działalności leczniczej podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością.
Odpłatnośćświadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 44 ustawy o działalności leczniczej, określana jest w przepisach odrębnych niż przepisy ustawy o działalności leczniczej. Obecnie są to przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W obecnym stanie prawnym odpłatność ponoszona przez świadczeniobiorców za świadczenia finansowane ze środków publicznych jest dopuszczalna tylko wyjątkowo. Ustawa o działalności leczniczej nie wprowadziła pod tym względem zmian w porównaniu z ustawą z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, odsyłając w art.44 ustawy o działalności leczniczej do przepisów odrębnych określających udzielanie ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością.
Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej mogą tylko wyjątkowo pobierać opłaty za swoje świadczenia udzielone świadczeniobiorcom. W tym względzie aktualność zachowuje stanowisko Sądu Najwyższego wyrażone w uzasadnieniu uchwały z dnia 11 maja 2005 r., III CZP 11/05.3 Opłaty od świadczeniobiorców mogą być pobierane tylko wtedy gdy przewidują to przepisy ustawowe.
Odpłatnymi świadczeniami zdrowotnymi, do których odnosi się art. 44 ustawy o działalności leczniczej, są ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne udzielone świadczeniobiorcy bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, z wyjątkiem przypadków określonych w art. 57 ust. 2 i art. 60 (art. 61 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).
Odpłatne świadczenia zdrowotne udzielane świadczeniobiorcom w przypadkach określonych w odrębnych przepisach należy kwalifikować jako świadczenia realizowane w ramach bezumownego stosunku opieki zdrowotnej, będącego stosunkiem prawnym z zakresu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jako części zabezpieczenia społecznego.4
4. Opłaty za świadczenia zdrowotne mające podstawę w art. 45 ustawy o działalności leczniczej
Według art. 45 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej wysokość opłat za świadczenia zdrowotne udzielane osobom innym niż wymienione w art. 44 ustala kierownik. Według art. 45 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej, przy ustalaniu wysokości opłaty, o której mowa w art. 45 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej, kierownik uwzględnia rzeczywiste koszty udzielenia świadczenia zdrowotnego.
Jaki charakter prawny mają opłaty ustalane i pobierane na podstawie wymienionych przepisów? W ramach jakiego stosunku prawnego kierownik podmiotu leczniczego niebedącego przedsiębiorcą ustala i pobiera opłaty? Czy jest to stosunek cywilnoprawny, stosunek administra-cyjnoprawny czy stosunek prawny jeszcze innego rodzaju?
Ustawowa kompetencja przyznana kierownikowi podmiotu leczniczego niebedącego przedsiębiorcą do ustalenia wysokości opłat za świadczenia zdrowotne udzielane osobom innym niż wymienione w art. 44 ustawy o działalności leczniczej wyklucza cywilnoprawny charakter tych opłat. Nie są to więc opłaty ustalane w ramach stosunku cywilnoprawnego pacjenta z podmiotem leczniczym. Przeciw kwalifikowaniu opłat, o których mowa w art. 45 ust. 1 i 2 ustawy o działalności leczniczej, jako opłat ustalanych w stosunku cywilnoprawnym, przemawia obowiązek uwzględniania przy ustalaniu wysokości tych opłat rzeczywistych kosztów udzielenia świadczenia zdrowotnego. Wysokość opłaty nie może być ustalana autonomią woli stron ani autonomią woli podmiotu leczniczego i zgodą pacjenta, jaka ma miejsce przy umowach adhezyjnych.
Opłat za świadczenia zdrowotne, o których mowa w art. 45 ust. 1 i 2 ustawy o działalności leczniczej, nie można kwalifikować jako opłat administracyjnych ustalanych w ramach stosunku administracyjno-prawnego. Podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą nie występuje tu jako zakład administracyjny. Osoby, którym na podstawie art. 45 ust. 1 i 2 ustawy o działalności leczniczej udzielone zostały świadczenia zdrowotne, nie występują jako destynatariusze zakładu administracyjnego.
Stosunek prawny w ramach którego udzielane sąświadczenia zdrowotne i pobierane opłaty, o których mowa w art. 45 ust. 1 i 2 ustawy o działalności leczniczej, jest publicznoprawnym stosunkiem, należącym do pozaubezpieczeniowej części zabezpieczenia społecznego. Jest to bezumowny stosunek opieki zdrowotnej zbliżony do bezumownego stosunku opieki zdrowotnej łączącego świadczeniobiorcę ze świadczeniodawcą.
Obowiązek uwzględnienia rzeczywistych kosztów udzielenia świadczenia zdrowotnego przy ustalaniu wysokości opłaty, o której mowa w art. 45 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej, ma charakter ochronny wobec osób nieuprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Opłaty za świadczenia zdrowotne, o których mowa w art. 45 ust. 1 i 2 ustawy o działalności leczniczej, nie są opłatami komercyjnymi.
5. Opłaty za świadczenia zdrowotne mające podstawę w art. 55 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej
Zgodnie z art. 55 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwaćśrodki finansowe z odpłatnej działalności leczniczej, chyba ze przepisy odrębne stanowią inaczej.
Odpłatna działalność lecznicza samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, o której mowa w przytoczonym przepisie, to udzielanie świadczeń zdrowotnych na podstawie umów cywilnoprawnych. Odpłatna działalność lecznicza samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, mająca podstawę w art. 55 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej, może polegać na zawieraniu umów cywilnoprawnych. Są to „umowy dotyczące odpłatnych świadczeń zdrowotnych”, o których mowa w art. 55 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej. Art. 55 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej stanowi wyraźną podstawę do udzielania przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej komercyjnych świadczeń zdrowotnych.5
Umowy cywilnoprawne mające normatywną podstawę w art. 55 ust. 1 ustawy działalności leczniczej mogą być zawierane bezpośrednio z pacjentami, jak też z podmiotami zbiorowymi. Te ostatnie umowy to umowy o usługi medyczne na rzecz określonej grupy osób. W praktyce chodzić tu może o pracownicze programy medyczne6. Umowa o udzielenie świadczeń zdrowotnych na rzecz pracowników może być oznaczana dodatkową nazwą „umowa korporacyjna”. Ta ostatnia nazwa wskazuje na to, że kontrahentem umowy jest podmiot zbiorowy (pracodawca).
6. Opłaty za świadczenia zdrowotne mające podstawę prawną w art. 55 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej
Według art. 55 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej umowy dotyczące odpłatnych świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ust. 1 pkt 1, mogą być również zawierane przez zakład ubezpieczeń działający na podstawie ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej .
Art. 55 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej, stanowiąc wprost określoną podstawę normatywną zawierania przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej umów dotyczących odpłatnych świadczeń zdrowotnych z zakładami ubezpieczeń, otwiera samodzielnym publicznym zakładom opieki zdrowotnej możliwość udziału w rynku ubezpieczeń zdrowotnych. Rynki dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych wymagają odrębnych uregulowań ustawowych, określających rodzaje dodatkowych ubezpieczeń oraz warunki ich stosowania.
7. Opłaty za świadczenia zdrowotne udzielane poza systemem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Przepisy ustawy o działalności leczniczej dotyczące opłat za świadczenia zdrowotne wymagają odniesienia do systemu świadczeń opieki zdrowotnej regulowanym w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jak wiadomo, ustawa ta reguluje system świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom w rozumieniu art. 2 wymienionej ustawy. Zgodnie z tym przepisem świadczeniobiorcy mają prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w tej ustawie.
Osobom objętym ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych mogą być udzielane świadczenia zdrowotne nie tylko w systemie tej ustawy, ale także poza jej systemem. Właściwie ujęte to zostało w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 26 lipca 2007 r., VII SA/Wa 807/077, w którym sąd ten stwierdził: „Żaden przepis ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135 ze zm.) nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji poniesionych kosztów a organami Narodowego Funduszu Zdrowia”.
Opłaty za świadczenia zdrowotne udzielane poza systemem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych to opłaty udzielane na zasadach określonych w umowie cywilnoprawnej. Umowa cywilnoprawna o udzielenie świadczenia zdrowotnego zawierana jest pomiędzy pacjentem jako usługobiorcą, a podmiotem leczniczym jako usługodawcą.
Osoby objęte ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych to świadczeniobiorcy w rozumieniu art. 2 tej ustawy. Jak już zaznaczono, świadczeniobiorcy mają prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w wymienionej ustawie. Oznacza to, że świadczeniobiorcy mają prawo do świadczeń zdrowotnych zakontraktowanych przez danego świadczeniodawcę oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych w warunkach przymusu ustawowego. Poza tym osoba objęta ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych może korzystać ze świadczeń zdrowotnych poza systemem tej ustawy. W takiej sytuacji pacjent jako usługobiorca zawiera umowę cywilnoprawną z podmiotem leczniczym jako usługodawcą.
W zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych według listy oczekujących świadczeniobiorca może złożyć oświadczenie, że ma świadomość, iż dane świadczenie zdrowotne jest finansowane ze środków publicznych, ale ze względu na podany okres oczekiwania, chce aby świadczenie to zostało udzielone na zasadach pełnej odpłatności poza systemem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podejście tego rodzaju znajduje niekiedy zastosowanie w praktyce.
8. Zakresy odpłatnej działalności leczniczej samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz spółek handlowych prowadzących działalność leczniczą
Zakresy odpłatnej działalności leczniczej samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz spółek handlowych prowadzących niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej stanowiły przedmiot sporów na gruncie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.
Spory co do zakresu odpłatnej działalności samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz spółek handlowych prowadzących działalność leczniczą, pojawiły się też na tle przepisów ustawy o działalności leczniczej.
Zakresu dopuszczalności udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej z jednej strony, a spółek handlowych prowadzących działalność leczniczą – z drugiej, dotyczy stanowisko Rzecznika Prasowego Ministerstwa Zdrowia z dnia 24 maja 2011 r. zatytułowane „Szpitale będą mogły leczyć odpłatnie” (wyjaśnienie do tekstu pt. „Szpitalom zabraniają leczyć za pieniądze”, opublikowanego w Dzienniku Gazeta Prawna z dnia 24 maja 2011 r.)8. W kwestii zakresu dopuszczalności udzielania przez podmioty lecznicze, które zawarły kontrakt z NFZ w wymienionym stanowisku, stwierdzono:
„Podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą (samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej oraz jednostka budżetowa) będzie mógł udzielać odpłatnie świadczeń zdrowotnych każdemu pacjentowi, o ile nie są to świadczenia gwarantowane. Podmiot wykonujący działalność leczniczą (np.: w formie spółki handlowej), a zatem i dotychczasowy niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, jak i przekształcony samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej będą funkcjonować na podstawie Kodeksu spółek handlowych, będą miały swobodę w zakresie wykonywania odpłatnych świadczeń. Przepis art. 24 ust. 1 pkt 12 ustawy ma charakter przepisu technicznego, który określa jakie informacje zawiera regulamin organizacyjny podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Wskazuje jedynie (w celu zapewnienia transparentności funkcjonowania podmiotów wykonujących działalności leczniczą), że w ww. regulaminie musi być określona wysokość opłat za świadczenia niefinansowane ze środków publicznych (a więc za te, które są finansowane ze środków prywatnych). Dotyczy to także świadczeń, które mogą być objęte kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia, ale w konkretnej sytuacji jego koszty ponosi pacjent.”
Przytoczone stanowisko Rzecznika Prasowego Ministerstwa Zdrowia wywołuje sprzeciw ze względu na pominięcie ustawowej definicji „świadczenia gwarantowanego” zawartej w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z tym przepisem świadczenie gwarantowane to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonym w tej ustawie.
Stanowisko dotyczące zakresu dopuszczalności udzielania przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej odpłatnych świadczeń zdrowotnych powinno zostać sformułowane następująco: „Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej będzie mógł udzielać odpłatnie świadczeń zdrowotnych każdemu pacjentowi, o ile nie są to świadczenia gwarantowane, czyli świadczenia opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonym w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych”.
Istota systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego polega na finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w granicach środków zgromadzonych w danym czasie ze składek na ubezpieczenia zdrowotne i świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez danego świadczeniodawcę w granicach kwoty określonej w umowie zawartej z NFZ oraz środków przekazywanych na świadczenia zdrowotne udzielone w warunkach przymusu ustawowego. Z tego względu nie można ograniczać ustalania i pobierania przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej do świadczeń innych niżświadczenia wymienione w stosownych rozporządzeniach Ministra Zdrowia jako świadczenia gwarantowane.
W systemie finansowania świadczeń zdrowotnych na podstawie umów zawieranych z NFZ „pojęcie opłaty za świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych” powinno być odnoszone do świadczeń nieobjetych tymi umowami oraz nieobjetych przymusem ustawowym. Oznacza to, że samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może udzielać odpłatnych świadczeń zdrowotnych poza świadczeniami objętymi umową oraz poza świadczeniami objętymi przymusem ustawowym.
Pojęcie „świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych” nie ma i nie może mieć zasadniczo różnego zakresu znaczeniowego wobec samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej z jednej strony, a oraz wobec podmiotów leczniczych będących przedsiębiorcami z drugiej.
W systemie kontraktowania świadczeń zdrowotnych użycie pojęcia „świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych” oznacza dopuszczalność pobierania opłat za świadczenia, które przez NFZ nie zostały zakontraktowane w danym czasie i nie zostały objęte przymusem ustawowym.
9. Określenie wysokości opłat w regulaminie organizacyjnym
Zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 12 ustawy o działalności leczniczej w regulaminie organizacyjnym podmiotu wykonującego działalność leczniczą określa się wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych. Jaki charakter prawny mają opłaty za udzielone świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych, których wysokość określono w regulaminie organizacyjnym? Czy są to opłaty mające charakter opłat regulaminowych w tym znaczeniu, iż podstawą ich stosowania jest wyłącznie regulamin organizacyjny? Czy opłaty, których wysokość określa regulamin organizacyjny, są opłatami umownymi, tzn. że są objęte wolą stron umowy cywilnoprawnej stanowiącej podstawę udzielenia danego świadczenia zdrowotnego?
Art. 24 ust. 1 pkt 12 ustawy o działalności leczniczej nakładający obowiązek określenia wysokości opłat za udzielane świadczenia zdrowotne w regulaminie organizacyjnym nadaje tym opłatom wyłącznie charakter opłat regulaminowych. Postanowienia regulaminu organizacyjnego określającego wysokość opłat za świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych nie mają charakteru propozycji (oferty) usługodawcy. Opłaty za udzielone świadczenia zdrowotne, których wysokość określa regulamin organizacyjny mają wyłącznie charakter opłat jednostronnie określanych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą. Pozostaje to w sprzeczności z zasadą kształtowania umów cywilnoprawnych wolą ich stron, a przez to uzasadnia usunięcie art. 24 ust. 1 pkt 12 ustawy o działalności leczniczej i wprowadzenie przepisu, według którego wysokość opłat za świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych określana jest w cenniku świadczeń zdrowotnych. Ustawa o działalność leczniczej powinna ustanawiać obowiązek podawania cennika świadczeń zdrowotnych do wiadomości pacjentów na stronie internetowej świadczeniodawcy, a także umieszczanie cennika świadczeń zdrowotnych w miejscach powszechnie dostępnych dla pacjentów u danego świadczeniodawcy.
W regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego można określać wysokość opłat za świadczenia zdrowotne, jakie udziela dany podmiot leczniczy. Dotyczy to także opłat za świadczenia tego samego rodzaju oraz zakresu co świadczenia zakontraktowane przez danego świadczeniodawcę z NFZ. Rzecz w tym, że podmiot, który zawarł umowę z NFZ, nie może pobierać opłat za świadczenia objęte umową oraz świadczenia objęte przymusem ustawowym (art. 15 ustawy o działalności leczniczej).
10. Opłaty za ponadstandardowe świadczenia zdrowotne
Analiza opłat za świadczenia zdrowotne udzielane przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej nie może pomijać opłat za ponadstandardowe świadczenia zdrowotne rozumiane jako świadczenia jakościowo wyższe niżświadczenia zakontraktowane przez NFZ. Pobieranie opłat za takie świadczenia wywołuje kontrowersje.
W uzasadnieniu wyroku z dnia 9 czerwca 2005 r. (sygn. akt III CK 628/04)9 Sąd Najwyższy stwierdził: „Niedobór środków na opiekę zdro-wotną w skali ogólnej, wynikający z kilku przyczyn (demograficznych, ekonomicznych, organizacyjnych i moralnych), wymaga ograniczenia zakresu świadczeń znanych nauce i praktyce medycznej lub wyboru świadczeń najbardziej efektywnych. Świadomość braku środków na zapewnienie potrzebującym wszelkich znanych metod leczenia stanowiła motyw unormowania konstytucyjnego (art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP), że władze publiczne zobowiązane zostały do utrzymania systemu opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych, opartego na zasadach dostępu i solidarności przejawiającej się w stosowaniu jednakowych medycznie uzasadnionych procedur wobec potrzebujących, bez względu na udział w kształtowaniu przychodów tego systemu. Na marginesie należy dodać, że zastrzeżenie „niezależnie od sytuacji materialnej” wyklucza stosowanie praktyk „dokupowania” przez ubezpieczonego lepszych lub przynajmniej kosztowniejszych procedur w placówkach finansowanych przez organizatora publicznej opieki zdrowotnej; drugie zdanie wskazanego przepisu dodaje zastrzeżenie, że warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa”.
Świadczeń opieki zdrowotnej o wyższym standardzie niżświadczenia finansowane ze środków publicznych nie można sprowadzać do „dokupowania” przez ubezpieczonych lepszych procedur medycznych w placówkach finansowanych przez organizatora publicznej opieki zdrowotnej. „Dokupowanie” przez ubezpieczonych lepszych procedur medycznych może polegać na dopłatach pacjentów obejmujących różnicę miedzy ceną lepszej procedury medycznej a ceną procedury zakontraktowanej przez NFZ. Takie dopłaty nie prowadzą do naruszenia równego, niezależnie od sytuacji materialnej, dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Korzystanie przez ubezpieczonych ze świadczeń opieki zdrowotnej o wyższej jakości należy uznać za dopuszczalne w sytuacji, gdy ubezpieczony zamiast korzystać ze świadczenia finansowanego ze środków publicznych, opłaca świadczenie zdrowotne o wyższym standardzie. W takiej sytuacji nie mamy do czynienia z dopłatą do lepszej procedury medycznej niż procedura finansowana ze środków publicznych, ale z opłatą za świadczenie opieki zdrowotnej o wyższym standardzie udzielone poza świadczeniami opieki zdrowotnej finansowanymi ze środków publicznych.10
Świadczenia zdrowotne o wyższym standardzie niżświadczenia zakontraktowane przez NFZ, to w prawnym znaczeniu świadczenia „inne” niż finansowane przez NFZ jako kontrahenta umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Z tego względu świadczenia zdrowotne o wyższym standardzie niż zakontraktowane przez NFZ, to świadczenia zdrowotne inne finansowane ze środków publicznych.
W ramach prawa pacjenta do udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych ubezpieczony może się zwrócić do świadczeniodawcy będącego kontrahentem NFZ o udzielnie świadczeń zdrowotnych o wyższym standardzie niż zakontraktowane przez NFZ.11 Prawo pacjenta do udzielenia mu odpowiednich świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków prywatnych nie może być ograniczone standardami świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.
11. Odpłatność świadczeń zdrowotnych udzielanych przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych a działalność gospodarcza
Udzielanie przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej odpłatnych świadczeń zdrowotnych jest działalnością gospodarczą. Poza działalnością gospodarczą obejmującą odpłatną działalność leczniczą samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może prowadzić inną działalność gospodarczą, jeżeli statut przewiduje wykonywanie takiej działalności (art. 55 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej). Działalność gospodarcza samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej obejmująca odpłatne udzielanie świadczeń zdrowotnych przemawia za kwalifikowaniem samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej jako przedsiębiorcy.
Świadczenia zdrowotne udzielane przez samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej wskazują na to, że ustawowa kwalifikacja tego zakładu jako podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą jest niewłaściwa i myląca. Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, będąc osobą prawną, uprawnioną do prowadzenia działalności gospodarczej, powinien mieć status przedsiębiorcy.
12. Konkluzje
1. Ustawa o działalności leczniczej zawiera zróżnicowane normatywne podstawy ustalania i pobierania opłat za świadczenia zdrowotne udzielane przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej.
2. Opłaty za świadczenia zdrowotne udzielane przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej są zróżnicowane pod względem stosunków prawnych, w których następuje ich ustalanie i pobieranie.
3. Art. 44 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej w powiązaniu z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych stanowi normatywną podstawę ustalania i pobierania opłat za świadczenia zdrowotne udzielane świadczeniobiorcom w ramach bezumownego stosunku opieki zdrowotnej, należącego do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
4. Art. 45 ustawy o działalności leczniczej stanowi podstawę ustalania i pobierania opłat w ramach bezumownego stosunku opieki zdrowotnej, niebędącego stosunkiem ubezpieczenia zdrowotnego, ale należącym do zabezpieczenia społecznego.
5. Art. 55 ustawy o działalności leczniczej stanowi jednoznacznie określoną normatywną podstawę udzielania świadczeń zdrowotnych na podstawie umów prawa cywilnego. Formuła: „umowy dotyczące odpłatnych świadczeń zdrowotnych”, zawarta w art. 55 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej, stanowi wprost określoną ustawową podstawę zawierania przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotne nienazwanych umów cywilnoprawnych o udzielanie świadczeń zdrowotnych.
6. Dopuszczalność ustalania i pobierania przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej opłat za udzielone świadczenia zdrowotne wyznaczana jest nie tylko przez wyżej wymienione przepisy ustawy o działalności leczniczej. Dopuszczalność, o której mowa, wyznaczana jest także przez art. 24 ust. 1 pkt 12 ustawy o działalności leczniczej wprowadzający pojęcie „opłat za udzielone świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych”, i ustanawiający obowiązek określenia wysokości takich opłat w regulaminie organizacyjnym podmiotu wykonującego działalność leczniczą.
7. Dopuszczalność ustalania i pobierania przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej wyznaczana jest nie tylko przez legalną definicję „świadczenia gwarantowanego”, a także przez legalną definicję „świadczeń” sformułowaną w § 1 pkt 13 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z tym przepisem, ilekroć w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest mowa o „świadczeniach”, rozumie się przez to świadczenie opieki zdrowotnej stanowiące przedmiot umowy.
8. Pojęcie „opłaty za świadczenia opieki zdrowotnej inne niż finansowane ze środków publicznych” powinno być rozumiane jako opłaty za świadczenia inne niż objęte umową danego świadczeniodawcy zawartej z NFZ oraz inne niż objęte przymusem ustawowym. Tak rozumiane pojęcie „opłaty za świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych” odnosi się pełnym swoim zakresem nie tylko do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w formie spółek handlowych, ale także do samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej.
9. W zakresie świadczeń zdrowotnych ze znacznym okresem oczekiwania na ich udzielenie rozgraniczenie świadczeń zdrowotnych objętych systemem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od świadczeń zdrowotnych udzielanych poza tą ustawą może nastąpić przez złożenie przez pacjenta stosownego oświadczenia woli o udzieleniu danego świadczenia na zasadach pełnej odpłatności oraz zawarcie umowy cywilnoprawnej. Umowa ta powinna zawierać postanowienie o udzieleniu objętego jej przedmiotem świadczenia zdrowotnego poza systemem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
10. Wejście w życie art. 55 ustawy o działalności leczniczej powoduje bezzasadność sporów o to, czy udzielanie przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej komercyjnych usług medycznych jest dopuszczalne, przesuwając przedmiot analiz na zakresy dopuszczalności oraz zakresy zakazów świadczenia usług komercyjnych.
11. Art. 55 ustawy o działalności leczniczej dopuszczając udzielanie przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w umowie cywilnoprawnej stanowi właściwą realizację konstytucyjnej zasady wolności działalności gospodarczej w zakresie działalności leczniczej.
12. W systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego opartego na konkurencyjno-eliminacyjnym kontraktowaniu świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych podmioty lecznicze powinny mieć określoną prawnie możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych poza świadczeniami zakontraktowanymi przez NFZ oraz poza świadczeniami zdrowotnymi objętymi przymusem ustawowym.
13. Prawne możliwości udzielania świadczeń zdrowotnych poza świadczeniami zakontraktowanymi przez NFZ oraz poza świadczeniami objętymi przymusem ustawowym stwarza ustawa o działalności leczniczej wprowadzając pojęcie „opłaty za udzielone świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych”, a także określając podstawy normatywne opłat za świadczenia zdrowotne udzielane przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej.
14. Zawarta w ustawie o działalności leczniczej regulacja opłat za świadczenia zdrowotne udzielane przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej stwarza możliwości prężnego rozwoju tej kategorii zakładów, co korzystnie może wpływać na konkurencyjność działalności różnych podmiotów leczniczych w zakresie udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Normal
0
21
false
false
false
PL
X-NONE
X-NONE
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:Standardowy;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:””;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:”Calibri”,”sans-serif”;
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-fareast-font-family:”Times New Roman”;
mso-fareast-theme-font:minor-fareast;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;
mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;
mso-bidi-theme-font:minor-bidi;}
Wpisy o podobnej tematyce
Słowa kluczowe: Opieka zdrowotna, opłaty, publiczne zakłady opieki zdrowotnej, świadczenia zdrowotne, zdrowie
